Primärt morfologiskt mål

- Glomeruli

- Tubuli

- Interstitium

- Blodkärl

Malfunktion i en eller flera påverkar alla som leder till end-stage kidney --> Uremi

Njursvikt

(orsak och versioner)

Kraftigt nedsatt njurfunktion

Orsak: Prerenal, intrarenal, postrenal

Akut eller kronisk

Exempel på njursviktsorsaker

Prerenal - minskat blodtryck, hindrat blodflöde, sepsis, gifter --> Hydrera patienten (fast inte vid hjärtsvikt)

Intrarenal - inflammation, toxiner, läkemedel, minskad blodtillförsel

Postrenal - obstruktion av urinflöde av ex förstorad prostata, njursten, tumör, koagel, infektion, cancer,

trauma, läkemedel (waran/cytostatika)

Vanligaste anledning till akut njursvikt?

Akut tubulär nekros

(oligurisk eller inte?
= liten urinproduktion)

Beskriv de 4 stegen i kronisk njursvikt

1. Minskad njurreserv - GFR = 50 %

2. Njurinsufficiens - GFR = 20-50 %

Azotemi, anemi, polyuri, nycturi

3. Njursvikt - GFR < 20 %
(ödem, metabol acidos, hypokalemi, uremi)
4. End-stage-disease - GFR < 5%, sista ureisteget 

Uremi

definition och manifestation

Urinförgiftning, ofta pga njursjukdom

• Vätska och elektrolyter - dehydrering/ödem, hyperkalemi, metabol acidos
• Kalciumfosfat och ben - hyperkalcemi, renal osteodystrofi, sekundärt hyperparathyroidism
• Hematologiskt - anemi, blödning
• GI- - illamående, kräkning, kolik
• Neuromuskulärt - perifer neuropati, ecefelopati
• Dermatologiskt - klåda, dermatit, ser solbränd ut

Cystsjukdomar i njuren

ge exempel

• Polycystisk njursjukdom (infantil- och adulttyp)
• Enkla njurcystor
• Medullära njurcystor

Polycystisk njursjukdom

Infantil typ - recessiv, hög mortalitet, många små cystor

                  PKHD1 (fibrocystin på 6p)

Adult typ - autosomal dominant PDK1, PDK2

             - njurar blir stora med många cystor,                                palperbara, flanksmärta

             - hypertension, UVI --> njursvikt vid 40-60 år

 Kan få cystor i lever, mjälte, pankreas. Ganska vanlig sjukdom

Adult polycystisk njursjukdom

patogenes

Mutation i PDK1, PDK2 (polycystin eller fibrocystin)

--> förändrad mekanosensation i cilie i tubuli och/eller förändrat kalciumflux

--> Förändrar tubulär epiteltillväxt och differentiering

--> Abnorm ecm, cellproliferation, vätskeutsöndring

--> CYSTA

--> Glomerulär kärlförändring, interstitiell inflammation/fibros

Enkla njurcyst

Vanligt fynd vid obduktion. 50 % har vid 50 års ålder

Ingen klinisk signifikans förutom vid differentation från cancer. Kan ev ge smärta och/eller hematuri

Medullära njurcystor

Medullar sponge kidney - vanligen ofarligt

Medullary cystic disease complex - ger nästan alltid renal dysfunktion --> kronisk njursvikt 
(börjar bli vanligare hos barn, ärftlighet/mutation?) 

Glomerulära sjukdomar

Fel på permeabilitet --> proteinuri --> hematuri

Ofta pga immunologisk etiologi

1. Cirkulerande Ag-ak-komplex i glomeruli

2. Ak reagerar med glomerulus - vanligast

3. Cytotoxiska ak

4. Cellmedierad

komplementsystem, trambocyter (prostaglandiner GF), makrofager, T/NK-celler, Mesangialceller, 

Glomerulära sjukdomar

- symtomklassificering

1. Nefrotiskt syndrom

2. Nefritiskt syndrom

3. Rapidly progressiv GN (akut nefrit, akut svikt)

4. Slowly progressiv GN

Nefrotiskt syndrom

patogenes av symtom

Tillstånd som orsakas av olika njursjukdomar. Glomeruli läcker protein

Def: proteinuri, hypoalbuminemi, ödem och hyperlipidemi

Glomerulär skada --> Permabiliteten ökar i glomerulikapillärer för protein

-->Proteinuri (<3,5g/24h)

--> Hypoproteinemi (Albumin < 3g/100 ml)

--> kompensatorisk syntes av protein inkl lipoproteiner ger hyperlipidemi

samt --> onkotisk plasmatryck sjunker, plasmavolym minskar, GFR minskar, aldosteronsekreiton ökar, vätskeretension SAMT vätskor flyr in i vävnader --> ÖDEM

Nefrotiskt syndrom

sjukdomar

Primär sjukdom:
- Minimal Change Disease

Vanligt hos barn. God prognos - svarar på corticoisteroider

- Focal segment glomeruloscleros FSGS

primär av podocytskada eller sekundär av glomerulonefrit, hypertension, infektion

Leder ibland till njursvikt, liknar MCD - men svara ej på steroider.

- Membranoproliferativ glomerulonefrit

 autoimmunt svar mot okänt renalt ag. Granulär subepitel deposit av ak. Förlorade pediklar, lite/ingen inflammantion. Svarar ej på steoridbehandling

Sekundär:

- malignitetassocierad

- Diabetisk nefropati (glomeruliförändring, vaskulär skada, ökad risk för infektion/inflammation

- Amyloidos (aggregation av protein) och SLE

ESRD

Både typ 1 och 2

- Glomerulära förändringar, tjockare membran, men med mer läckage

- Vaskulära förändringar - mikrokärlsskada/atheroscleros

- Infektion/inflammation - ökad risk i uirinvägar

Ökad vaskulär BM-förtjockning

Ökad glukos orsakar:

1) Glykolysering av AGE-proteiner ansamlas i bm i mirkokärl och binder till receptor RAGE på immunceller, endotel. Frisätter cytokiner --> inflammation, vävnadsskada, prliferation

Korsbinder ecm.proteiner, kollagen I o IVi vaskulära basement membrane. --> blir tjcokare, men mer genomsläppligt för markromolekyler. Proteinuri --> nefrotisk syndrom

2) Aktiverar PKC

3) Ökad polyos som sorbitol (och minskar NADPH -orsakar  minskar svar mot ROS)

Förvärras av samtidig hypertoni

Nefritiskt syndom

orsak, symtombild

Glomerulonefrit syndrom: Inflammationsreaktion --> skador i kapillärvägg:

Hematuri -micro/macro

Försämrad njurfunktion, minskad GFR

Oliguri med azotemi

Proteinuri

Hypertension

- Akut GN

post. streptococcal nefrit

- Rapidly Progressiv GN

anti-GBM nefrit

Postinfektiös  cresentic nefrit

Idiopatisk (ANCA-GN)

Kronisk GN

Membranös GN

(FSGS)

Membranproliferativ GN

Meangioproliferativ GN- IgA

Glomerulonfrit syndrom

- Akut GN - postinfektiös, gruppA-strept. Ovanlig i Sverige.

Immunkomplex fastnar i subepitelsace och ger inflammation. Drabbar oftast barn men läker ut. Sämre prognos hos vuxna

-IgA nefropati (Berger Disease). Vanligaste nefriten vid återkommande hematuri. Oftast man 20-30 år, variabel utkomst. IgA-immukomplex i mesangium

- Ärftlig nefrit - mutation i GBM-kollagen. 

Cresentic Glomerulonefrit (RPGN)

patogens och sjukdomar

Ingen specifik etiologi. Snabb förlust av njurfunktion, död inom veckor --> månader.

Liknar nefritiskt syndrom

Halvmånar bildas --> fibrin --> proliferation av parietalepitel i Bowmans kapsel. fibrin bildar fibros.

1. Anti-Glomerular BM Antibody Cresentic GN

Goodpastures syndrom, anti-GBM-ak binder alveolkapillär. idiopatisk

2. Immunkomplexmedierad Cresentic GN

komplikation från SLE, IgA-nefropati, postinfektiös?

3. Pauci-immun cresentic GN

antineutrofila cytoplasmin ak

Kronisk Glomerulonefrit

etiologi

Fibrotisk glomeruli, atrofisk tubuli

Från:

Poststrept GN, Cresentic GN, Membranös nefropati, FSGS, Membranproliferativ GN, IgAn

Infektiösa: pyelonefrit (TIN), endemisk nefropati

Icke-infektiösa: Allergisk TIN, toxisk, gikt, nefrocalcinos, granulomatös sjukdom

Akut pyelonefrit

etiologi, patogenes, riskpatienter, test

Kronisk pyelonefrit

etiologi, patogenes, presentation

Etiologi: E.coli (80 %), Proteus, Klebsiella, enterobacter

Patogenes: Ascenderande infektion

Riskpatienter: KAD, obstruktiv uropati, reflux, äldre/gravid kvinna, diabetes, malformation, immunsup

Test: Nitrittest, urinodling

Kronisk - ärrbildning och defomation av njure.

Etiologi: Kronisk infektion?

Patogenes: obstruktion eller reflux

Presentation: hypertoni, progressiv njursvikt

Nephropathia Epidemica

etiologi, epidemilogi, presentation, micro

Sorkfeber

Puumala virus från skogssorken.

Flesta fall i norra Sverige

Fever, sjukdom, akut njursvikt, hematuri

blödande TIN

 Akut oftast penicillin. 

diuretiska, NSAID mm --> binder cytoplasmin/EC-komponent i tubulära celler --> immunogenisk --> IgE + cellmedierat reaktion mot tubulära celler och basalmembran

eosinofili o mononukleärt infiltrat

Analgetisk nefropati vid stor konsumtion av analgetika ex aspirin. --> papilla nekros och progressiv renal dysfunktion

Vanligaste orsaken till akut njursvikt

Nekros av tubulära epitelceller, reversibelt

Intrarenal vasokonstriktion, GFR sjunker pga sämre leverens syre och näring

oliguri, uremi, hypervolumi
(ökad urinvolym, återhämtningsfas, K+)

Ischemisk ATN - vit cirkulatorisk chock, hypovolemi --> skadat bm

Toxisk ATN - gift, från bakt - tungmetall, svampgift, läkemedel

Njurskada orsakar hypertoni, hypertoni orsakar njurskada

Benign/malign nefroskleros

Njurartärstenos

Trombotisk mikroangiopati

Njurinfarkt

Benign: Progressiv kronisk njurskada associerad med primär benign hypertension.

Hyalin atherscleros, minskad kärllumen -> kortikal atrofi

små njurar, tunn cortex

Malign: Malign hypertension >120 mmHg i diastole, 

ökat icp. 
Arteriol väggskada -> fibronoid nekros -> hyperplasi av glattmuskel -> hyperplastisk aterskleros -> RPRF, hemakri

Njurartärstenos

etiologi, patogenes, behandling

Minskat blodflöde till njure ger först lägre tryck och sedan högre

Etiologi: atheroskleros, fibromuskulär dysplasi

Patogenes: låg perfusion ger höga nivåer renin

Behandling: PTRA

Ofta klinisk betydelselös.

Arteriell emboli/kolesterolemboli

Ev flanksmärta, hematuri

Etiologi: Högt tryck

Kongenital - atresi av ureta

Förvärvade: främmande kropp, tumör, inflammation, neurogeniskt (ryggmärgsskada paralys av urinblåsa), graviditet

Dilation av pelvis och calyces med atrofi av parenkym pga obstruktion i urinväg, ger sämre konc.förmåga

Urolitiasis

etiologi, symtom, diagnostik

Njursten!

Ökad urinutsöndring av salter, Ca, residualurin, infektion, lågt pH, hereditärt

Intermittent flanksmärta + hematuri

Ultraljud/urografi, röntgen

Risk: hypronefros, njurskada

Ca, Mg, uric acid (syns ej på röntgen), cystine

Renalcellscancer

symtom, sort, behandling, prognos

Papillär kortikal adenom är vanlig tumör, benign

Klarcellscancer, papillärt carcinom, kromofob carcinom

Intermittent hematuri, smärta, tumörmassa

härmar andra sjukdomar; anemi, högt SR, endokrin aktivitet (polycytemi, hypercalcemi, hypertoni, maskulinisering, feminisering, Cushings etc)

Ofta sen diagnos, 25 % har metastaserats. I lungor och ben. 50 % överlever 5 år. Behandlas kirurgiskt. 

Vanligaste njurcancern.

Tubulärt epitel, mest i cortex 80-85 % av alla maligna.

Smärtfri hematuri, palpabel massa, flanksmärta

Urineblåsecancer

klinisk signifikans

Klinisk signifikans: histologisk grad, differentiering, invaderat urotel

- Papillär/Flat

- Invasiv/Noninvasiv

Lowgrade - välordnat, mitoser, hyperkormatiska kärnor

Highgrade - dyskohesiva, stora hyperkorma kärnor, mitos

diagnostik: cystoskop

Urotelcellscancer

etiologi, lokaliserat, symtom, diagnostik, gradering

Epiteliala förändringar

Etiologi: rökning, sötningsmedel, angalgetika, schistosomiasis

Äldre män, sällan yngre än 45. 

Lokaliserat: Trigonum vanligast (pelvis till urethra)

Symtom: Hematuri (dysuri vid mkt invasiv tumör)

Exofolytisk hög diff. Flat - låg diff.

Diagnostik: cystoskopi - kolla+biopsi

CT-urografi - röntga med kontrastmedel

Gradering:

T1 - inte in i muskel (70 %)

T2 - infiltrerar muskel

T3 - infiltrerar periveskulär vävnad

T4 - infiltrerar intilliggande genitalorgan (prostata, rectum)

Postrenal: infektion, cancer, njursten, trauma, läkemedel, kateter, mens

Prerenal: Hemolys/myolys

sepsis-multiorgansvikt, pankreait, stora operationer, gifter, läkemedel, malaria mm

Renala: glomerulonefriter, interstitell skada, diabetes nefropati, urosepsis, cystnjurar, njurinfarkt, njurtumör

Ta gynanamnes! Vid makroskopisk hematuri, tumör?

Kreatinin - inte så bra, kön, ålder, muskler, mat

Iohexol - bra men dyrt, injicerad kontrastvätska

Cystatin C- proteasinhibitor, dyr

U-albumin - albuminuri, upptäcka njurskada tidigt

Prerenal - för mkt produktion, myelom, myoglobin, Hb

Renal - glomerulär eller tubulär

Postrenal - utsöndring av protein i urinvägarna

blödning, inflammation, feber, ortostatisk proteinuri

proteinuri pga ischemi ex träning